Transfert d’embryons congelés

Le perfectionnement des techniques de congélation et de décongélation embryonnaires a permis que la cryoconservation embryonnaire et le transfert ultérieur d’embryons en différé par rapport à la stimulation ovarienne et à la fécondation in vitro fassent partie intégrante des techniques d’AMP.

La cryopréservation embryonnaire nous permet non seulement de conserver des embryons « surnuméraires » pour maximiser les taux de grossesse d’un cycle de stimulation ovarienne après le transfert d’embryons frais, mais de plus, c’est une technique indispensable dans des situations médicales ou personnelles déterminées:

  1. Permet de retarder le transfert dans des situations médicales spécifiques: Risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne, ou existence d’une pathologie endocavitaire, entre autres.
  2. Permet de retarder la grossesse dans des situations particulières: Exigences personnelles de retarder la maternité (motifs personnels, médicaux, économiques…).
  3. Permet de réduire le nombre d’embryons à transférer à chaque transfert: Pour minimiser le risque de grossesses multiples et maximiser l’efficacité du cycle de traitement.

Avec les taux élevés de survie embryonnaire et de grossesse actuels, la différence entre le transfert d’embryons frais et congelés n’est plus si évidente, puisqu’il faut considérer les taux de grossesse globalement, en incluant les embryons cryopréservés, et parler alors de taux de grossesse cumulés.

Aspects techniques de la cryopréservation embryonnaire

Le concept de la cryopréservation embryonnaire est de refroidir les embryons à des températures très basses (à -196ºC dans le cas de l’azote liquide) afin de stopper les processus cellulaires pour pouvoir les conserver pendant un temps indéfini, et ultérieurement de les réchauffer pour qu’ils reprennent leurs fonctions cellulaires et puissent être transférés.

Pour ce faire, on a utilisé ce que l’on appelle des cryoprotecteurs, substances dont les propriétés protègent les cellules des effets des changements de température. Les caractéristiques spécifiques de chaque embryon ou cellule (volume, rapport volume/superficie, contenu en eau et perméabilité de la membrane) déterminent la vitesse de congélation et l’application de cryoprotecteur.

Il y a deux techniques pour refroidir les embryons : la congélation lente et la vitrification qui diffèrent essentiellement dans l’application et la concentration de cryoprotecteurs, et dans la vitesse de baisse de la température.

  1. Congélation lente:
  2. Avec la congélation lente, on essaie de minimiser la formation intracellulaire de cristaux de glace par un processus d’équilibre entre la déshydratation cellulaire avec des concentrations graduelles de cryoprotecteurs en même temps que la température diminue progressivement (0.3-3ºC/min) jusqu’à atteindre -30ºC, et de les plonger finalement dans de l’azote liquide (à -196ºC).

  3. Vitrification:
  4. Congélation très rapide en utilisant de grandes concentrations de cryoprotecteurs, qui solidifient sans formation de cristaux, par immersion directe dans de l’azote liquide. La viscosité de la solution augmente à l’extrême (état vitreux), d’où le nom de «vitrification».

Dans un cas comme dans l’autre, les embryons sont maintenus dans de l’azote (liquide ou en phase vapeur). Le système de stockage peut être ouvert (contact direct de l’azote avec les embryons) ou fermé (scellement préalable à leur immersion dans l’azote).

De nombreuses études ont comparé les résultats entre la congélation lente et la vitrification par rapport aux taux de survie et à la détérioration des embryons (lyse des blastomères, blocage embryonnaire). Il a été démontré que la vitrification est associée a un taux plus élevé de survi et à un plus grand pourcentage d’embryons intacts après la dévitrification par rapport à ceux qui ont été congelés et décongelés lentement à n’importe quel état embryonnaire, ce qui permet de disposer d’un plus grand nombre d’embryons évolutifs et d’avoir un taux moins élevé d’annulation de cryotransfert. C’est pourquoi, et aussi pour ses aspects techniques plus rapide et plus simple, que la vitrification est devenue la technique de choix dans la cryopréservation embryonnaire.

Dans notre clinique, grâce à l’introduction routinière de la vitrification, nous sommes passés de 30% d’annulations de cryotransferts pour cause d’absence d’embryons évolutifs, à 8%.

Comment s’effectue la préparation de l’endomètre

La phase de préparation de l’endomètre de la patiente est essentielle pour l’implantation des embryons provenant de la cryopréservation. Pour que l’endomètre ait une bonne réceptivité pour les embryons, il doit y avoir synchronisation entre les jours de vie de l’embryon ou embryons et les jours de la phase sécrétoire de l’endomètre. Pour obtenir cet endomètre avec un développement synchron, il y a plusieurs options:

  1. Cycle naturel ou cycle stimulé: dans ce cas, la patiente doit se soumettre à de nombreux contrôles échographiques et prises de sang pour réaliser le suivi de la croissance folliculaire (de façon naturelle ou avec gonadotrophines dans les cycles stimulés), pour déterminer le moment où se produit l’ovulation (avec ou sans hCG), et donc l’augmentation de progestérone de façon naturelle.
  2. Cycle substitué: le traitement commence avec des doses élevées et fixes ou des doses croissantes d’œstrogènes par voie orale ou transdermique à partir du premier jour du cycle (pour des patientes avec fonction ovarienne) ou à n’importe quel moment (patientes ménopausiés). La durée de cette phase folliculaire artificielle peut être variable, et il faut ajouter de la progestérone (voie vaginale, orale, intramusculaire) le jour adéquat pour la synchronisation. Cette modalité a pour inconvénient des ovulatoires spontanées possible chez des patientes avec fonction ovarienne, qui produiraient des changements sécrétoires précoces dans l’endomètre, ce qui conduit à une impossibilité d’implantation à cause d’une asynchonie endomètre-embryon.
  3. Cycle substitué avec blocage hypophysaire: Consiste en l’administration d’un agoniste de la GnRH (normalement sous sa forme libération prolongée) dans la phase lutéale du cycle antérieur, pour ensuite initier avec le début des règles un cycle substitutif comme au point précédent. Ainsi, on évite les échappements, en permettant le prolongement de la phase folliculaire jusqu’à 7 semaines et plus, sans que cela ne répercute négativement sur les taux de grossesse.

Cycle substitutif avec blocage hypophysaire et contraceptifs oraux: Consiste en la programmation de l’injection d’agoniste dans un cycle contrôlé avec des contraceptifs. Cette modalité est particulièrement indiquée chez des femmes avec des cycles très irréguliers.

Il y a plusieurs études et des méta-analyses qui comparent les différentes formes de préparation. Chez des patientes avec des cycles réguliers, il ne semble pas y avoir de différence dans le taux de grossesse clinique entre cycle naturel, cycle stimulé et cycle substitué. Dans le cycle substitué avec blocage hypophysaire les contrôles nécessaires sont réduits avant le transfert, ce qui est un avantage par rapport aux autres.

À EUGIN, nous utilisons le cycle substitué chez des patientes ménopausiés, et le cycle substitué avec blocage hypophysaire et contraceptifs chez des patientes avec fonction ovarienne, pour mieux programmer les traitements conformément aux besoins de la patiente.

Bibliographie

  1. Introducción al laboratorio de reproducción humana. L. Marquès, J. Callejo. Publicacion de ASEBIR.
  2. Loutradi KE, Kolibianakis EM, Venetis CA, Papanicolaou EG, Pados G, Bontis I, et al. Cryopreservation of human embryos by vitrification or slow freezing: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2008;90:183-93.
  3. Balaban B, Urman B, Ata B, Isiklar A, Larman MG, Hamilton R, et al. A randomised controlled trial of human day 3 embryo cryopreservation by slow freezing or vitrification: vitrification is associated with higher survival, metabolism and blastocyst formation. Hum Reprod. 2008;23:1976-82.
  4. Kolibianakis EM, Venetis CA, Tarlatzis BC. Cryopreservation of human embryos by vitrification or slow freezing:which one is better? Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21:270-4.
  5. Wright KP, Guibert J, Weitzen S, Davy C, Fauque P, Oliviennes F. Artificial versus stimulated cycles for endometrial preparation prior to fronzen-thawed embryo transfer. Reprod Biomed Online. 2006; 13(3): 321-325.
  6. Glujovsky D, Pesce R, Fiszbajn G, Sueldo C, Hart RJ, Ciapponi A. Endometrial preparation for women undergoing embryo transfer with forzen embryos or embryos derived from donor oocytes. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (1): CD006359.
  7. Ghobara T, Vanderkerckhove P. Cycle regimens for frozen-thawed embryo transfer. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD003414.

Dernière Mise À Jour: novembre 2017