Couple discordant

Dans un couple où l’homme est infecté par le Virus de l’immunodéficience Humaine (VIH) et si, dans le but d’avoir des enfants, il maintient des rapports sexuels sans être protégé par un préservatif, il risque d’infecter sa partenaire.

Il faut savoir que ces couples que l’on appelle sérodiscordants (SDS), même s’ils sont informés des conduites de prévention, représentent chez la femme 6,1% des infections. Cette situation est plus fréquente dans des couples qui ont eu un coït sans préservatif et où l’homme avait une faible immunité (1). Les organismes internationaux recommandent l’utilisation de préservatifs en tant que meilleure prévention pour éviter la transmission du VIH, ce qui limite les possibilités d’une grossesse chez ces couples.

En 1992, Augusto E. Semprini (2) a publié un article sur la réalisation d’inséminations artificielles avec lavage séminal des hommes infectés par le VIH, sans que ne soient détectées de transmissions de l’infection ; à partir de là, l’utilité de la technique du lavage séminal a été analysée et on a constaté la non transmission du virus à la partenaire ou à l’enfant.

Cette technique a commencé à être appliquée en Espagne en 1994. Le 31 mai 2002, la « Comissió Assessora sobre tècniques de reproducció humana assistida a Catalunya » a publié un document dans l’intention d’établir une prise de position aidant à trouver une solution pour les demandes des utilisateurs et qui soit compatible avec l’éthique et la bonne pratique des professionnels. Et jusqu’à maintenant, il n’existe aucune description d’infection de la partenaire liée à cette technique.

Il est vrai que le risque de transmission hétérosexuelle est très bas lorsque l’homme est en traitement antirétroviral combiné et qu’il conserve des charges virales plasmatiques indétectables (3). C’est pour cette raison que certains auteurs proposent de permettre des rapports sexuels sans protection durant les jours fertiles dans des situations déterminées (4), mais vu que jusqu’à 10% des hommes avec une charge virale plasmatique indétectable peuvent avoir le virus dans le sperme (5, 6), il faut considérer le risque résiduel de transmission sexuelle, même si ne sont pas détectées des particules virales dans le sang.

Mais, dans notre contexte, où les couples sérodiscordants ont accès aux techniques de procréation assistée, celles-ci doivent être considérées comme la méthode à choisir.

En examinant les résultats des techniques de reproduction assistée chez ces couples sérodiscordants, nous pouvons constater que les résultats sont semblables à ceux de la population générale. Avant d’appliquer les techniques de procréation assistée, il faut absolument optimiser le contrôle clinique. Evaluation de l’état clinique, immunologique, charge virale, traitement antirétroviral (ARV) et adhésion à celui-ci. La patiente infectée doit recevoir le traitement antirétroviral selon les recommandations pour le traitement de l’adulte affecté, avec des applications qui tiennent compte de l’expérience de son utilisation pendant la grossesse et de sa tératogénicité potentielle, en excluant les médicaments à usages restreints pendant la grossesse. Il faut aussi effectuer l’évaluation et l’ajustement des traitements de prophylaxie des infections opportunistes. Il n’y a pas de taux de charge virale ou CD4 limitant, mais il faut considérer que le but est de stabiliser l’infection. Un rapport sera demandé à un spécialiste de médecine interne ou de maladies infectieuses (ancienneté inférieure à un an) qui fait le suivi de la femme infectée. Il devra inclure les données sur l’état actuel de la maladie, la CV plasmatique et le comptage des lymphocytes CD4. Il devra également spécifier le traitement ARV qu’elle suit, les antécédents d’infections opportunistes ou autres complications associées au VIH, et si elle a d’autres traitements concomitants.

Nous devons également tenir compte du fait qu’il n’y a pas de contre-indications pour le traitement reproductif pour d’autres causes (par exemple l’utilisation de ribavirine au cours des 6 derniers mois).

Nous réaliserons une étude basique de fertilité à chaque membre du couple afin de détecter l’existence d’autres problèmes et d’indiquer la technique la plus appropriée.

Nous remettrons un consentement éclairé spécifique signé par les deux membres du couple, en détaillant les risques de la technique à réaliser et le concept de réduction (non pas d’élimination) du risque d’infection par le VIH. (7)

Alors, nous réaliserons un spermogramme, et ensuite nous éaliserons un long lavage séminal pour éliminer la présence du virus. Dans tous les cas, l’échantillon sera cryopréservé (indépendamment de l’origine du gamète féminin). Après la cryopréservation de l’échantillon, une partie devra être soumise à une PCR-VIH pour écarter une possible contamination de cet échantillon à utiliser. On réalisera cela avant le début du cycle. Une fraction aliquote de l’échantillon cryopréservé sera envoyée dans un laboratoire externe pour confirmer l’absence de particules virales après le lavage séminal avec PCR-VIH. Le traitement de la femme commencera lorsque nous aurons les résultats de la PCR et si ces derniers sont négatifs.

Avant, on réalisait les inséminations artificielles avec du sperme traité et analysé le même jour. Actuellement, plusieurs aspects techniques font qu’on ne peut pas obtenir le résultat de la PCR le jour même où l’homme dépose l’échantillon de sperme frais, raison pour laquelle nous conseillons de réaliser la FIV-ICSI comme technique de choix.

Le laboratoire de procréation assistée doit disposer de la structure et du matériel appropriés pour pouvoir traiter ces échantillons de façon indépendante et en prenant les mesures spécifiques pour éviter la contamination possible d’autres échantillons ou des personnes qui les manipulent.

En ce qui concerne la fertilité de l’homme VIH positif, il y a des études qui reconnaissent la qualité séminale et qui observent que les paramètres du sperme sont considérablement affectés par la présence d’infection par VIH, et en particulier par rapport aux taux de CD4. Il ne semble pas y avoir de corrélation entre la charge virale, les années écoulées depuis le diagnostic et l’utilisation d’antirétroviraux (8).

Nous ne pouvons vérifier l’impact réel de cette altération sur la capacité fertile de ces couples, dans la mesure où on leur conseille d’éviter les rapports sexuels sans préservatifs.

Pendant le cycle, la femme doit réaliser une détermination d’Ac-VIH et une charge virale pour le VIH pour écarter les primo-infections récentes qui ont pu se produire avant le transfert des embryons. De même, 15 jours après le transfert, la patiente devra refaire une détermination de charge virale pour VIH pour écarter une infection secondaire.

La technique de la ponction folliculaire et du transfert ressemble à celle de n’importe quel autre cycle de FIV, et nous pouvons affirmer que les résultats sont bons.

Bibliographie

  1. Romero J del, Castilla J, Marincovich B, Hernando V, García S, Rodríguez C. Mujeres que son pareja de un varón infectado por el VIH: descripción de sus características y valoración del riesgo. Aten Primaria 2004;34:420–426. 206.
  2. Semprini, A.E., et al., Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet, 1992. 340(8831): p. 1317-9.
  3. Del Romero, J., et al., Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. BMJ, 2010. 340: p. c2205.
  4. Barreiro, P., et al., Is natural conception a valid option for HIV-serodiscordant couples? Hum Reprod, 2007. 22(9): p. 2353-8.
  5. Nicopoullos, J.D., et al., A decade of the sperm-washing programme: correlation between markers of HIV and seminal parameters. HIV Med, 2010. 12(4): p. 195-201.
  6. Marcelin, A.G., et al., Detection of HIV-1 RNA in seminal plasma samples from treated patients with undetectable HIV-1 RNA in blood plasma. AIDS, 2008. 22(13): p. 1677-9.
  7. Guía práctica para el seguimiento de la infección por VIH en relación con la reproducción, embarazo, parto y profilaxis de la transmisión vertical del niño expuesto. Grupo de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA) / Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP).
  8. Nicopoullos JD, Almeida PA, Ramsay JW, Gilling-Smith C. The effect of human immunodeficiency virus on sperm parameters and the outcome of intrauterine insemination following sperm washing. Hum Reprod 2004;19:2289–2297.

Dernière Mise À Jour: novembre 2017