Insémination artificielle intraconjugale ou homologue (iac/iah)

Définition

C’est le procédé qui consiste à déposer les spermatozoïdes préalablement préparés du partenaire dans l’appareil reproducteur de la femme en période d’ovulation.

Il y a plusieurs variantes suivant le lieu anatomique où sont déposés les spermatozoïdes : cervical, intra-péritonéal, intra-tubaire ou intra-utérin. La méthode la plus utilisée et dont les résultats globaux sont les meilleurs est l’insémination intra-utérine (1).

L’objectif de l’insémination est d’écourter le chemin parcouru par les spermatozoïdes jusqu’aux ovocytes, en évitant les obstacles chimiques ou physiques comme le PH acide du vagin et les cryptes cervicales.

D’après les données de l’ESHRE, 144 509 cycles ont été réalisés en Europe en 2008 (2). L’insémination artificielle intraconjugale est une technique amplement utilisée parce qu’elle n’est pas très complexe, la stimulation et la préparation du sperme sont simples et sans complication, et il n’y a pas besoin de réduire l’activité de la patiente (3).

Indications (4) (5)

  • Facteur masculin.
    • Légères altérations ou modérées du sperme.
      • Un excès de liquide séminal peut être toxique et peut diluer le sperme.
      • La forte viscosité peut retenir les spermatozoïdes.
      • Oligoasthénozoospermie avec nombre de spermatozoïdes inséminables supérieur à 3 millions.
  • Facteur sexuel, pour incapacité à déposer le sperme lors de rapports sexuels.
    • Masculin: éjaculation précoce, impuissance psychogène ou neurogène ou hypospadias.
    • Féminin : vaginisme.
  • Facteur cervical.
    • Altérations physiques par sténose et tumescences.
  • Couples sérodiscordant où il faut faire un lavage séminal pour homme VIH positif pour éviter la transmission horizontale.
  • Stérilité d’origine inconnue.
  • Facteur ovulatoire comme le syndrome de l’ovaire polykystique, l’insuffisance du corps lutéal, les altérations de la phase folliculaire et l’anovulation.
  • Endométriose légère (degré I-II de l’American Fertility Society) sans affectation tubaire.

Le sperme est habituellement du sperme frais, mais il peut provenir d’un échantillon cryopréservé si on a une quantité de spermatozoïdes mobiles suffisante après la décongélation. Dans des cas exceptionnels où c’est du sperme congelé qui est utilisé, il faudra peut-être plusieurs échantillons pour obtenir un minimum de spermatozoïdes mobiles.

Conditions requises minimales:

  • Hystérosalpingographie montrant bien la perméabilité tubaire.
  • Spermogramme avec test de capacitation supérieur à 3 millions.

La REM (récupération des spermatozoïdes mobiles) est le traitement de l’échantillon dans le but de sélectionner la population de spermatozoïdes de meilleure qualité, et d’éliminer, de plus, des microorganismes, le plasma séminal et les cellules contaminées.

Plusieurs techniques ont été développées sans qu’aucune ne prenne le dessus sur les autres comme (6) : le centrifugation-lavage, le swim-up, la centrifugation à densité différentielle sur gradients de Percoll, la filtration sur colonne de laine de verre ou la filtration sur colonnes de gel.

Facteurs d’un bon pronostic (7)

  • Âge de la femme inférieur à 30 ans.
  • Ovulation multifolliculaire.
  • Bonne réserve ovarienne.
  • Absence de facteur tubaire.
  • Absence d’endométriose.
  • Absence d’antécédents de chirurgie pelvienne.
  • REM supérieure à 5 millions/ml.
  • Moins de 4 cycles effectués.

Exécution de la technique d’IAC à Eugin

Phase de stimulation(8)

Il y a plusieurs possibilités de stimulation (9). Quant à nous, nous préférons utiliser les gonadotrophines. Le traitement initial est de 50 à 100 UI, en l’ajustant aux caractéristiques de la patiente (IMC marqueurs de réserve ovarienne, réponse à un cycle préalable et âge) dans le but de réaliser une stimulation douce pour obtenir un développement bifolliculaire(10).

Normalement, nous commençons la stimulation le 3ème jour du cycle et nous programmons le premier contrôle après 4-5 jours de stimulation.

Le contrôle folliculaire comprend toujours une échographie avec mesure des plus grands diamètres des follicules en croissance et l’épaisseur de l’endomètre ; et un contrôle hormonal qui englobe l’œstradiol, la LH et la progestérone, de façon à réaliser un suivi exhaustif du cycle. La programmation des contrôles suivants est assujettie aux résultats des contrôles précédents du cycle en cours et du cycle précédent. Nous n’utilisons pas de médicaments de freinage hypophysaire, sauf dans quelques cas, car il n’a pas été démontré que de meilleurs résultats sont obtenus (11)

Décharge de l’ovulation

Généralement, la décharge sera programmée avec de l’Ovitrelle 250 microgrammes entre 36 et 42 heures avant l’insémination, lorsque nous aurons un follicule d’un diamètre moyen de ≥17mm et des valeurs hormonales concordantes. Si le résultat de l’étude hormonale indique un pic de LH spontané, l’heure de l’insémination sera ajustée au cas concret.

La technique d’insémination

Le jour de l’insémination, le partenaire doit laisser un nouvel échantillon de sperme, de préférence après une abstinence de 3-5 jours. On procèdera alors à la capacitation de l’échantillon séminal. Une fois l’échantillon capacité, on procède à son injection dans l’utérus. Ensuite, la femme doit rester allongée pendant 10 minutes avant de pouvoir reprendre une vie normale. D’après les constatations actuelles, on ne peut affirmer qu’une double insémination augmente le taux de succès (12), (13). À cela, il faut ajouter que le fait de réaliser des estimations de LH, progestérone et œstradiol à chaque contrôle nous permet de délimiter et de synchroniser l’insémination avec l’ovulation d’une façon beaucoup plus adéquate.

Soutien de la phase lutéale

Nous recommandons l’application de 200 mg de progestérone micronisée par voie vaginale à partir du soir de l’IAC (14,15) (16,17) et nous conseillons de réaliser un test de grossesse 14 jours après.

C’est un procédé simple et adéquat s’il est bien indiqué. Il faut éviter la prolongation indéfinie dans le temps et la répétition illimitée de cycles.

Bibliographie

(1) O’Brien P, Vandekerckhove P. WITHDRAWN: Intra-uterine versus cervical insemination of donor sperm for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18;(4)(4):CD000317.

(2) Ferraretti AP, Goossens V, de Mouzon J, Bhattacharya S, Castilla JA, Korsak V, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2008: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2012 Sep;27(9):2571-2584.

(3) Katzorke T, Kolodziej FB. Significance of insemination in the era of IVF and ICSI. Urologe A 2010 Jul;49(7):842-846.

(4) Bry-Gauillard H, Coulondre S, Cedrin-Durnerin I, Hugues JN. Benefits and risks of ovarian stimulation before intrauterine insemination. Gynecol Obstet Fertil 2000 Nov;28(11):820-831.

(5) Bajo J, Coroleu B. Fundamentos en Reproducción. Madrid: Panamericana; 2009.

(6) Boomsma CM, Heineman MJ, Cohlen BJ, Farquhar C. Semen preparation techniques for intrauterine insemination. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17;(4)(4):CD004507.

(7) Merviel P, Heraud MH, Grenier N, Lourdel E, Sanguinet P, Copin H. Predictive factors for pregnancy after intrauterine insemination (IUI): an analysis of 1038 cycles and a review of the literature. Fertil Steril 2010 Jan;93(1):79-88.

(8) Veltman-Verhulst SM, Cohlen BJ, Hughes E, Heineman MJ. Intra-uterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12;9:CD001838.

(9) Cantineau AE, Cohlen BJ, Heineman MJ. Ovarian stimulation protocols (anti-oestrogens, gonadotrophins with and without GnRH agonists/antagonists) for intrauterine insemination (IUI) in women with subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr 18;(2)(2):CD005356.

(10) van Rumste MM, Custers IM, van der Veen F, van Wely M, Evers JL, Mol BW. The influence of the number of follicles on pregnancy rates in intrauterine insemination with ovarian stimulation: a meta-analysis. Hum Reprod Update 2008 Nov-Dec;14(6):563-570.

(11) Cantineau AE, Cohlen BJ, Klip H, Heineman MJ, Dutch IUI Study Group Collaborators. The addition of GnRH antagonists in intrauterine insemination cycles with mild ovarian hyperstimulation does not increase live birth rates–a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Hum Reprod 2011 May;26(5):1104-1111.

(12) Polyzos NP, Tzioras S, Mauri D, Tatsioni A. Double versus single intrauterine insemination for unexplained infertility: a meta-analysis of randomized trials. Fertil Steril 2010 Sep;94(4):1261-1266.

(13) Osuna C, Matorras R, Pijoan JI, Rodriguez-Escudero FJ. One versus two inseminations per cycle in intrauterine insemination with sperm from patients’ husbands: a systematic review of the literature. Fertil Steril 2004 Jul;82(1):17-24.

(14) Feinberg EC, Beltsos AN, Nicolaou E, Marut EL, Uhler ML. Endometrin as luteal phase support in assisted reproduction. Fertil Steril 2013 Jan;99(1):174-178.

(15) van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JA, Metwally M. Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5;(10):CD009154. doi(10):CD009154.

(16) Erdem A, Erdem M, Atmaca S, Guler I. Impact of luteal phase support on pregnancy rates in intrauterine insemination cycles: a prospective randomized study. Fertil Steril 2009 Jun;91(6):2508-2513.

(17) Cohlen BJ. Should luteal phase support be introduced in ovarian stimulation/IUI programmes? An evidence-based review. Reprod Biomed Online 2009;19 Suppl 4:4239.

Dernière Mise À Jour: novembre 2017