FIV propre avec sperme du partenaire

La fécondation in vitro (FIV) est une technique de reproduction assistée où la fécondation de l’ovocyte extrait de l’ovaire a lieu dans un laboratoire (« in vitro ») pour transférer ensuite les embryons dans la cavité utérine.

Depuis la première naissance en 1978 du premier bébé obtenue par FIV1, plus de 4 millions de grossesses par des techniques de fécondation in vitro ont été menées à bien.

Indications:

Les premières FIV ont été indiquées pour cause de lésions tubaires, mais aujourd’hui, les indications sont plus amples:

  1. Facteur tubaire: trompes non perméables, lésions partielles ou totales. En général, il est admis qu’un hydrosalpinx doit être ligaturé de manière proximale ou bien éliminé par salpingectomie pour améliorer les résultats de la FIV.2
  2. Endométriose: L’infertilité par endométriose a une origine multifactorielle, tant à cause des lésions organiques que des altérations fonctionnelles. De plus, ces patientes ont souvent eu des interventions chirurgicales pour extraire les endométriomes qui ont diminué la réserve ovarienne.3
  3. Facteur masculin: Dans le cas d’altérations séminales qui ne permettent pas d’autres techniques comme l’insémination artificielle ou d’azoospermies où l’on peut récupérer des spermatozoïdes par différentes méthodes (biopsie testiculaire, aspiration de spermatozoïdes testiculaires, aspiration épididymaire de spermatozoïdes,…).4
  4. Échecs des inséminations artificielles ou l’infertilité d’origine inconnue.5
  5. Diagnostic Préimplantatoire: Pour analyse génétique de l’embryon préalable au transfert.

Méthologie:

  • Consultation à EUGIN pour confirmer le diagnostic et le traitement, et déterminer le type de traitement médical à prescrire selon les caractéristiques de la patiente.
  • Stimulation ovarienne et contrôles : normalement sont utilisés des protocoles de stimulation ovarienne pour obtenir un plus grand nombre d’ovocytes et avoir le taux de réussite le plus élevé, bien que l’on puisse aussi utiliser un cycle naturel pour une FIV.

Dans cette phase, les contrôles se font par échographie pour réaliser une folliculométrie et par des analyses hormonales tous les 2-3 jours, et ce, en moyenne pendant 8 à 15 jours. Si la patiente est suivie dans son pays par son gynécologue, le rôle et la collaboration de ce dernier seront cruciaux pour le développement du cycle.

  • Déclenchement de l’ovulation: Lorsque les conditions requises sont réunies pour induire l’ovulation (généralement ≥3 follicules de ≥17mm), on indique le médicament qui va la déclencher, et 36h après, on réalise la ponction folliculaire. C’est un procédé ambulatoire qui se réalise normalement sous anesthésie générale voire parfois locale (seulement lorsque le nombre de follicules n’est pas élevé) ou exceptionnellement rachidienne. Le soir précédant la ponction, une antibioprophylaxie par voie orale est prescrite. La patiente reste en observation environ 2h après la ponction.
  • Échantillon de sperme: Si le partenaire se présente avec la femme le jour de la ponction ovarienne, il pourra laisser un échantillon de sperme frais. Dans certaines situations (le partenaire a des difficultés pour se rendre à la clinique, patients sous traitement pouvant affecter la qualité séminale…), on pourra recourir au sperme congelé obtenu précédemment à la clinique le jour du premier rendez-vous.
  • Fécondation: Actuellement, il y a plusieurs techniques pour féconder les ovocytes, mais à EUGIN, dans >95% des cas, on emploie l’Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes ou ICSI.
    • FIV conventionnelle: Chaque ovocyte est incubé avec environ 50 000-100 000 spermatozoïdes pendant quelques heures. C’est une technique de fertilisation qui est abandonnée dans presque tous les centres de reproduction espagnols.
    • FIV-ICSI: Les ovocytes sont décoronisés (on retire la zone pellucide qui les entoure) et l’on injecte dans le cytoplasme de l’ovocyte un seul spermatozoïde mobile. Initialement indiquée dans les cas de facteurs masculins sévères, elle s’utilise aujourd’hui en pratique quotidienne pour augmenter le taux de fécondation et diminuer au maximum les échecs de fécondation.6
    • FIV-IMSI: Il s’agit de sélectionner un spermatozoïde à l’aide d’un microscope grossissant 6 000 fois (avec l’ICSI conventionnelle, on utilise un grossissement de 400 fois). La technique consiste à sélectionner les spermatozoïdes ayant les noyaux les plus normaux possibles dans la mesure où ils seraient associés, entre autres, à un taux élevé de fragmentation de l’ADN spermatique. Cependant, il n’y a pas encore assez d’études contondantes qui démontrent l’efficacité pratique de l’IMSI et qui déterminent clairement ses indications.
  • Culture embryonnaire: Les embryons sont mis en culture jusqu’au jour du transfert, qui a lieu généralement entre 2 et 3 jours après la fécondation. Dans certains cas, les embryons sont transférés en phase blastocyste (5 jours après la fécondation).
  • Transfert embryonnaire: Il se réalise dans un box gynécologique conditionné pour cela. Sous contrôle échographique abdominal, les embryons sont introduits avec un cathéter souple et malléable dans le tiers moyen de la cavité utérine. 7-8 Après 15 minutes de repos, la patiente peut reprendre sa vie normale.

Le transfert maximal de 3 embryons est permis en Espagne. Cependant, à EUGIN, ce nombre d’embryons ne sera indiqué que dans des cas très limités. Le nombre d’embryons à transférer sera fondamentalement déterminé par l’âge de la femme et l’existence ou non d’échecs de techniques au préalable.

Si plus d’embryons que ceux qui ont été transférés ont été générés et sils présentent un bon niveau de développement embryonnaire, ils seront cryopréservés pour pouvoir être transférés plus tard, si le couple le souhaite.10

Les complications de la ponction et stimulation ovariennes, même si elles sont exceptionnelles, sont l’hémopéritoine post-ponction folliculaire, les abcès tubo-ovariens, le syndrome de l’hyperstimulation ovarienne (SHO), la torsion ovarienne. Cela représente en tout <1% des cas.

Médicaments:

  1. Gonadotrophines

Pour mener à bien la stimulation ovarienne dans le contexte d’un cycle de FIV, il y a plusieurs protocoles de stimulation. Mis à part le cycle naturel, on réalise habituellement une stimulation ovarienne contrôlée pour obtenir un nombre d’ovules adéquats nous permettant d’obtenir un nombre raisonnable d’embryons pour pourvoir faire une sélection embryonnaire avant la réalisation du transfert. Pour cela, on utilise des gonadotrophines qui peuvent être urinaires ou recombinantes.

HMG

Gonadotrophines Ménopausiques Humaines

FSH

LH

  1. Ont une action LH et FSH
  2. Adéquate pour certaines patientes (hypogonadisme/hypogonadotrope,…)
  1. Peut être urinaire (actuellement, il y en a très purifiées) ou recombinante
  2. Seulement activité FSH
  1. Utilisé conjointement avec FSH dans des cas précis

Les gonadotrophines sont administrées tous les jours de façon sous-cutanée, bien qu’aujourd’hui, sur le marché on trouve aussi des gonadotrophines sous-cutanées de longue durée.

  1. Les analogues de la GnRH

En même temps que les gonadotrophines, on administre un bloqueur de la GnRH, puisqu’il est démontré que leur action contrôle la sécrétion endogène de LH, ce qui permet ainsi d’obtenir un plus grand nombre d’ovocytes et d’une meilleure qualité. Ils peuvent être agonistes de la GnRH (aGnRH) ou antagonistes (anGnRH).

Agonistes de la GnRH

Antagonistes de la GnRH

Leur action en s’unissant au récepteur de GnRH provoque une augmentation initiale de la libération de FSH et de LH (effet flare-up) et ensuite leur inhibition. S’unissent au récepteur de façon concurrentielle, de façon à ce qu’ils inhibent la sécrétion de FSH/LH immédiatement.

Déclenchement de l’ovulation

Une fois atteints les critères de maturation, on peut la déclencher par:

  • De la (ßhCG) elle est utilisée dans les 3 protocoles qui sont expliqués ci-dessous, et peut être urinaire ou recombinante : son action LH (parce que sa structure moléculaire est presque identique) permet l’action ovulante.
  • On peut également utiliser les agonistes de la GnRH, mais seulement dans les cycles qui ont suivi un protocole avec des antagonistes. L’effet flare-up, mentionné plus haut, est ce qui permet le pic de LH qui déclenche l’ovulation.

Le plus grand avantage des aGnRH pour le déclenchement de l’ovulation est qu’ils préviennent le développement d’un SHO. L’inconvénient est que cet effet LH joue un rôle néfaste sur l’endomètre avec un taux plus bas d’implantation, ce qui ne permet pas de réaliser le transfert dans le même cycle. Il faut donc cryopréserver les embryons ou ovocytes obtenus et les transférer dans un cycle ultérieur.12

Protocoles de stimulation:

Types de protocoles utilisés à Eugin pour un cycle de FIV:

  1. Agonistes de la GnRH13

Peuvent être utilisés pour:

      1. Protocole long: son administration commence en milieu de phase lutéale du cycle antérieur. Permet un bon contrôle et une croissance synchronisée des follicules.
      2. Protocole court: commence entre le 1er et le au 3ème jour du cycle, avec les gonadotrophines. Profite de l’effet flare-up et est surtout utilisé chez les mauvaises répondeuses.
  1. Antagonistes de la GnRH14

Commence après l’administration des gonadotrophines, et il y a deux traitements:

      1. Fixe: Est introduit à partir du 6ème jour de traitement avec des gonadotrophines.
      2. Flexible: Est introduit avec un follicule de 14 mm ou un œstradiol >400pg/ml
  1. Cycle naturel

Dans le cycle naturel, on n’obtient qu’un seul ovule (exceptionnellement 2) que la femme développe dans son cycle ovulant de façon physiologique.

Aujourd’hui, à la clinique, on utilise un cycle naturel modifié (lorsqu’on a un follicule de 14 mm, on ajoute des gonadotrophines à petites doses et des antagonistes de la GnRH) vu que le taux d’annulation est bien plus bas qu’avec le naturel classique.15

Avec le cycle naturel, on peut réaliser la ponction folliculaire sous anesthésie locale et, généralement, on n’obtient qu’un seul embryon que l’on transfert ensuite. L’endomètre a également de meilleures caractéristiques pour l’implantation puisqu’il s’est développé physiologiquement, sans l’action de taux élevés d’œstradiol dus à la stimulation. Les plus grands inconvénients sont les taux de réussite plus bas et le plus grand nombre d’annulations du cycle. L’âge, comme dans tous les cycles de FIV, est un facteur déterminant pour la réussite de ces techniques.

Sont indiqués pour:

  • Des patientes qui ne souhaitent pas se soumettre à un traitement hormonal ou pour lesquelles il y a contre-indication pour des raisons médicales.

Mauvaises répondeuses, surtout lorsqu’il y a déjà eu des échecs antérieurs à la stimulation ovarienne conventionnelle.

  • Patientes avec des cycles antérieurs de mauvaise qualité ovocytaire après stimulation.

Prévention du SHO

L’un des plus grands inconvénients de la FIV est le SHO. Actuellement, à Eugin, plusieurs procédés sont utilisés pour l’éviter:

  1. Choisir le protocole adéquat de stimulation selon la patiente et avec la dose de gonadotrophine appropriée.
  2. Lorsque la patiente a un profil à risque d’hyper-réponse (compte de follicules antraux > de 14, syndrome d’ovaire polykystique, SHO préalable, jeune âge,…), on utilise toujours un protocole avec des antagonistes. Au moment déclenchement de l’ovulation, on utilise:
    1. De la ßhCG: si la réponse à la stimulation a été normale.
    2. Un aGnRH: en cas de risque de SHO, on induit l’ovulation avec des agonistes et on cryopréserve les embryons ou les ovocytes pour les transférer lors d’un cycle ultérieur.17
  3. Si on a employé un protocole avec des agonistes et qu’au cours de la stimulation on a détecté un risque de SHO, on fait un « coasting », ou on diminue la dose de gonadotrophine, et on administre une dose ponctuelle de « sauvetage » d’antagonistes.18 Normalement, le lendemain, on peut déclencher l’ovulation de façon à réduire au maximum le risque de SHO.
  4. Si, malgré tout, le jour de la ponction folliculaire, après l’utilisation de ßhCG dans n’importe quel protocole, on obtient > de 20 ovocytes de façon inattendue, on peut recommander la vitrification des embryons pour être transférés dans les cycles suivants.17

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Dernière Mise À Jour: novembre 2017