L’échographie des follicules ovariens

Le follicule ovarien à l’échographie : est-ce un cercle ou une sphère ?

La mesure de la taille du follicule ovarien est souvent inexacte, étant donné que le calcul est fait en considérant que le follicule est une structure bidimensionnelle et non tridimensionnelle, alors que c’est ce qu’il est réellement. Les follicules ont rarement une forme sphérique et sont fréquemment elliptiques, en particulier lorsqu’il s’agit d’un ovaire hyperstimulé qui présente une surpopulation de follicules. Bien qu’il y ait une forte corrélation entre le diamètre moyen et le volume du follicule, il a été démontré que le fait de calculer le volume folliculaire à partir du diamètre moyen ne donne pas un résultat précis, surtout lorsque le follicule est ellipsoïde.

L’apparition de l’échographie tridimensionnelle nous a permis d’étudier et de mesurer le volume de manière plus précise, car l’unité qui forme l’image n’est plus le pixel (défini par les axes x et y), mais bien le voxel (défini par les axes x, y, z). Par conséquent, la mesure sera plus fiable et reproductible, car elle se rapproche plus de la réalité.

Le développement d’échographes tridimensionnels permet d’obtenir des données de volume par le biais d’un transducteur volumétrique, de stocker les données de volume obtenues, de reconstruire l’image de manière volumétrique et de visualiser simultanément les trois plans orthogonaux. Le fait de pouvoir visualiser le plan oblique ou coronal permet de prendre des mesures de volume plus précises, surtout d’objets aux formes irrégulières, car les variations individuelles de structure peuvent faire l’objet d’un monitorage très précis durant le processus de mesure. Ces mesures sont donc fiables et très reproductibles.

Toutefois, le comptage des follicules réalisé à l’aide de la technique 3D n’est pas parvenu à s’implanter dans la pratique clinique de la médecine de la reproduction parce que cette technique requiert plus de temps que la technique bidimensionnelle habituellement utilisée et qu’il n’y a pas d’études démontrant une différence statistique significative entre la mesure réalisée en 2D et en 3D. La véritable révolution liée à l’utilisation des ultrasons dans les cliniques de PMA a été attribuée au comptage automatisé des follicules, défini comme Sono AVC (volume de comptage automatisé basé sur l’échographie). Il consiste à appliquer un logiciel spécifique à une plate-forme à ultrasons 3D, ce qui permet d’identifier automatiquement, et non manuellement, les follicules présents dans un volume ovarien déterminé, et donc de calculer leur taille. De plus, pour compléter l’analyse volumétrique, le Sono AVC permet de travailler sur le volume obtenu après le traitement des données. On peut, par exemple, ajouter les follicules qui manquent et éliminer les structures hypo-échoïques qui, à cause de l’écho, ont été erronément identifiées comme des follicules (Image 1).

Comme nous l’avons mentionné auparavant, la « condition sine qua non » pour appliquer le logiciel, c’est la plate-forme 3D, qui permet d’obtenir des plans multiples et de sélectionner manuellement la région d’intérêt (ROI) en déplaçant une zone, où la proportion maximale de l’ovaire s’ajuste parfaitement. Le cadrage choisi pour la ROI doit être suffisamment grand que pour permettre que l’ovaire entier puisse être analysé. Dès que la ROI a été établie, le logiciel Sono AVC est appliqué à l’ensemble des données et l’analyse automatique dure approximativement 6 secondes. Ensuite, les follicules individuels seront représentés à l’aide de couleurs différentes (Image 2), y compris leurs dimensions absolues et relatives. Après, l’utilisateur se déplace sur le volume ovarien pour désélectionner toute structure ne correspondant pas à un follicule ovarien. Augmenter la résolution augmentera la capacité du logiciel à différencier chaque follicule individuellement. En outre, augmenter ou réduire le zoom augmentera ou réduira proportionnellement le volume de chaque follicule sélectionné. Dès que l’optimisation du volume est terminée, tant pour l’ovaire gauche que pour l’ovaire droit, les données ovariennes viennent s’ajouter au rapport.

Image 1 Mesure folliculaire à l’aide du Sono AVC, reconstruction multiplanaire

Image 2 Sono AVC en mode tridimensionnel

La mesure des follicules antraux dans le domaine de la FIV

Le comptage des follicules antraux (CFA)

Plusieurs études ont été publiées à propos de la corrélation entre le nombre de follicules antraux (défini comme le nombre total de follicules aux dimensions comprises entre 2 et 5 mm ou entre 2 et 10 mm au niveau des deux ovaires) et la réponse ovarienne dans les programmes de fécondation in vitro. Le comptage des follicules antraux peut également être lié au début de la transition vers la ménopause, ce qui indique qu’il est étroitement lié à l’aspect quantitatif de la réserve ovarienne.

On estime que, chaque année, des millions de comptages de follicules antraux (CFA) sont réalisés dans le monde entier (principalement dans les cliniques de FIV) mais, d’un point de vue scientifique, il est encore difficile de déterminer le rôle exact de ce marqueur à cause de certains problèmes qui n’ont pas été résolus. Il n’y a donc pas de règles définitives qui définissent exactement les règles pratiques pour identifier, voir correctement et compter les follicules antraux. Par ailleurs, dans de nombreux articles, les auteurs n’indiquent pas exactement à quelles dimensions ils font référence lorsqu’ils comptent les follicules antraux et, souvent, différentes valeurs sont prises en compte par différents auteurs (2-5 mm, 2-10 mm, 5-10 mm). En même temps, malgré le peu de certitudes méthodologiques, certains auteurs ont vaillamment essayé de définir la frange normale au niveau de la population en général. La mise en place d’un nomogramme de valeurs du CFA est le premier pas vers le conseil aux patients fondé sur une base scientifique. Dans notre clinique, nous essayons d’optimiser le CFA à l’aide de guides « personnels internes », en utilisant un programme muni d’une sonde, dont les paramètres prédéterminés sont réglés afin de fournir la meilleure image bidimensionnelle (2D) à l’aide d’une échelle de gris. Ces paramètres sont les suivants : gain, -5; image haute définition avec réduction des mouchetures (SRI), 2; CrossXBeam CRI (Imagerie à résolution composée), 3; Filtre CRI, élevé; Zoom, 2; Rejet, 25; et harmoniques, élevé (Image 3)

Image 3 Meilleur réglage CFA

Le suivi des follicules ovariens durant la stimulation ovarienne

Le suivi folliculaire consiste à identifier les follicules sensibles à la stimulation à base de gonadotrophines. Le comptage des follicules et la croissance sont généralement contrôlés grâce à une échographie transvaginale, utilisée pour identifier le follicule et afficher son diamètre maximal.

Il n’y a pas de standards pour le suivi folliculaire. Certains observateurs se contentent uniquement d’évaluer le « meilleur”, alors que d’autres utilisent deux ou trois mesures sur un ou plusieurs plans ainsi que le calcul du diamètre moyen.

Les follicules ont souvent des formes complexes / irrégulières, en particulier, dans les ovaires stimulés, et l’estimation manuelle des diamètres folliculaires peut être inexacte, car les diamètres mesurés ne sont pas réels.

En effet, l’image 2D-US assume qu’un objet a une forme régulière et emploie la mesure de deux axes en tant que substituts pour estimer sa taille réelle : cela peut être inexact pour des follicules irréguliers et asymétriques, comme ceux qui se développent durant la COS. Un suivi folliculaire correct via échographie transvaginale comme contrôle de la stimulation ovarienne (COS) est important pour la réussite de la fécondation in vitro. Mesurer le diamètre moyen de follicules multiples avec 2D-US présente une variation intra et inter-observateur qui a été estimée à 20% environ lorsque plusieurs follicules sont présents simultanément dans l’ovaire. La question est de savoir si le 2D-US est encore la meilleure méthode pour réaliser le suivi folliculaire durant la stimulation ovarienne.

Actuellement, l’exploration 3D-US offre une nouvelle opportunité d’obtenir des informations utiles à ce sujet. La mesure du volume fournirait des informations plus fiables et des résultats plus précis pouvant conduire à une réduction du nombre d’ovocytes immatures obtenus par cycle. Il a été démontré que la technique 3D Sono AVC est plus proche de la réalité biologique. En ce sens, les auteurs ont analysé manuellement le volume folliculaire bidimensionnel (obtenu avec la technique 2D), le volume folliculaire tridimensionnel (obtenu avec la technique 3D) et la qualité du liquide folliculaire obtenu durant le prélèvement des ovocytes. La mesure des follicules avec Sono AVC s’est avérée être plus proche du volume folliculaire réel, avec une différence moyenne de 0,04 ml (± 0,25 ml). Les données publiées démontrent que Sono AVC offre la possibilité de standardiser les mesures folliculaires de sorte que différents chercheurs puissent explorer les ovaires en obtenant les mêmes résultats et en surmontant ainsi le manque de standardisation de la technique US, ce qui est une limite importante de la technique 2D-US. Par ailleurs, la réduction de la variabilité intra et inter-opérationnelle au niveau de la mesure des follicules ovariens peut augmenter la qualité de l’assistance médicale dans le domaine de l’imagerie médicale (lorsque les patientes sont soumises à un monitorage dans des cabinets médicaux autres que ceux du centre de FIV où elles seront soumises au prélèvement des ovocytes) en réduisant ainsi la fameuse variabilité du CFA qui existe entre les différents centres.


Image 4 2D Suivi folliculaire

Image 5 Suivi folliculaire avec Sono AVC, reconstruction multiplanaire

Conclusion

La recherche appliquée aux follicules ovariens s’est améliorée grâce aux nouveaux outils basés sur l’utilisation des ultrasons. Sono AVC fournit des mesures automatiques du diamètre folliculaire plus précises que celles estimées manuellement ce qui, d’une part, a une incidence sur la standardisation des mesures et, d’autre part, facilite la comparaison et, par conséquent, la recherche multicentrique. L’utilisation de la mesure du volume folliculaire avec Sono AVC pour contrôler la croissance folliculaire peut améliorer les résultats du traitement par rapport au contrôle du diamètre folliculaire réalisé par le biais du monitorage conventionnel. Une meilleure connaissance dans ce domaine pourrait être utile pour optimiser les résultats de FIV grâce au perfectionnement des protocoles de COS et, par conséquent, pour obtenir des ovocytes de grande qualité. Il serait souhaitable que la simplicité et la précision de Sono AVC facilite le passage du 2D au 3D, surtout en ce qui concerne l’évaluation de structures irrégulières comme les follicules. Ainsi, le véritable défi en médecine de la reproduction ne consistera plus à parler de diamètre folliculaire mais de volume folliculaire.


Antonio La Marca MDPhD
Clinique Eugin Modène, Italie

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